Auszug aus LSG Hessen, 24.10.2018 - L 4 KA 57/17

Auf den Umstand, dass eine Therapieergänzung nicht der Genehmigungspflicht unterliege und der Kläger vertragszahnärztliche Pflichten verletze, wenn er von ihm als notwendig erachtete Leistungen dennoch von einer Handlung der Krankenkasse abhängig mache, sei er hingewiesen worden, auch durch die Ausführungen des Bundessozialgerichts im Beschluss vom 20. März 2013 - B 6 KA 56/12 B.

Dass die Weigerung der Fortsetzung der Behandlung ohne rechtlich nicht vorgesehene Genehmigung insoweit auch ein sanktionswürdiger Pflichtenverstoß ist, hat das Bundessozialgericht bereits in einem Verfahren, an dem der Kläger beteiligt war, unmissverständlich verdeutlicht (BSG, Beschluss vom 20. März 2013 - B 6 KA 56/12 B -, juris Rn. 7): Hiernach liegt es "auf der Hand, dass der Kläger mit zahnmedizinisch notwendigen Reparaturen nicht warten darf, bis die Krankenkasse auf die Einleitung eines Prüfverfahrens verbindlich verzichtet.

Dies geschah auch schuldhaft, da dem Kläger die Rechtslage spätestens mit der Entscheidung des BSG vom 20. März 2013 - B 6 KA 56/12 B - klar sein musste.

Diese Einschätzung ist angesichts des vorangegangenen Rechtsstreits (vgl. BSG, Beschluss vom 20. März 2013 - B 6 KA 56/12 B -) und der dargestellten Kommunikation zwischen den Beteiligten und gegenüber Dritten nicht zu beanstanden.

Auszug aus LSG Hessen, 24.10.2018 - L 4 KA 57/17

Gegen die gesetzlichen Regelungen des vertragsärztlichen Disziplinarrechts bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken, insbesondere sind sie hinreichend bestimmt (vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2016 - B 6 KA 38/15 R -, juris Rn. 18).

Die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme setzt materiell neben der objektiven Verletzung vertragsärztlicher Pflichten voraus, dass das Mitglied diese Pflichten schuldhaft verletzt hat (stRspr, vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2016 - B 6 KA 38/15 R -, juris Rn. 17 m.w.N.).

Das Gericht hat dazu die Voraussetzungen des Ermessens festzustellen, d. h. insbesondere zu prüfen, ob die Behörde von einem vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Erwägungen hat leiten lassen; dabei ist es auf die im Verwaltungsakt mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt (vgl. BSG…, Urteil vom 6. November 2002, a.a.O., Rn. 23, BSG, Urteil vom 30. November 2016, a.a.O., Rn. 20).

Auszug aus LSG Hessen, 24.10.2018 - L 4 KA 57/17

Sollte der Kläger so verstanden werden wollen, dass er ein solches Vorgehen erwäge, weist der Senat vorsorglich darauf hin, dass damit eine Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten verwirklicht würde, auf die die Träger der vertragszahnärztlichen Versorgung mit den vom Gesetz zur Verfügung gestellten Mitteln (§ 81 Abs. 5, § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V) reagieren können." Die Pflichtenstellung des Vertragsarztes wird dabei durch die Genehmigung des Behandlungsplans, die den Sachleistungsanspruch des Versicherten konkretisiert (…Fahlbusch, in: jurisPK-SGB V, § 29 Rn. 33), aber gegenüber dem Vertragsarzt keine Bindungswirkung entfaltet (BSG, Urteil vom 18. Januar 1996 - 1 RK 22/95 - juris, Rn. 15 ff.), nur mittelbar berührt; eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist ausgeschlossen, soweit die Behandlung im Einklang mit dem genehmigten Behandlungsplan durchgeführt worden ist und die Ausführung sachgerecht gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse erfolgt ist (vgl. BSG…, Beschluss vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 5/06 B -, juris Rn. 8 f.).

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Sollte der Kläger so verstanden werden wollen, dass er ein solches Vorgehen erwäge, weist der Senat vorsorglich darauf hin, dass damit eine Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten verwirklicht würde, auf die die Träger der vertragszahnärztlichen Versorgung mit den vom Gesetz zur Verfügung gestellten Mitteln (§ 81 Abs. 5, § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V) reagieren können." Die Pflichtenstellung des Vertragsarztes wird dabei durch die Genehmigung des Behandlungsplans, die den Sachleistungsanspruch des Versicherten konkretisiert (…Fahlbusch, in: jurisPK-SGB V, § 29 Rn. 33), aber gegenüber dem Vertragsarzt keine Bindungswirkung entfaltet (BSG…, Urteil vom 18. Januar 1996 - 1 RK 22/95 - juris, Rn. 15 ff.), nur mittelbar berührt; eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist ausgeschlossen, soweit die Behandlung im Einklang mit dem genehmigten Behandlungsplan durchgeführt worden ist und die Ausführung sachgerecht gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse erfolgt ist (vgl. BSG, Beschluss vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 5/06 B -, juris Rn. 8 f.).

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Während die Pflichtverletzung und ihre subjektive Vorwerfbarkeit uneingeschränkter gerichtlicher Kontrolle unterliegen (…vgl. Schroeder-Printzen, in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Auflage 2017, § 17 Rn. 29 m.w.N.), ist die Auswahl von Art und Höhe der Disziplinarmaßnahme als Rechtsfolge nur auf Ermessensfehler hin zu kontrollieren (BSG, Urteil vom 3. September 1987 - 6 RKa 30/86 -, BSGE 62, 127 , zitiert nach juris, Rn. 27).